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＞お見積り依頼
火災保険のお見積依頼の場合
※
は必須項目となっております。正確にご記入下さい。
建物の所在地
※
（新築先の住所）
郵便番号
（例：１２３−４５６７）
都道府県
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
長野県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
愛知県
静岡県
山梨県
兵庫県
京都府
滋賀県
大阪府
奈良県
和歌山県
三重県
鳥取県
島根県
山口県
広島県
岡山県
香川県
徳島県
高知県
愛媛県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市町村郡
番地
建物の情報
形態
※
一戸建て
マンション
その他
構造
※
●一戸建ての方 ⇒
木造
２ X ４工法
鉄骨造り
その他
（メーカー・商品名がある場合）
●マンションの方 ⇒
総戸数 １０戸以上
総戸数 １０戸未満
●その他の方 ⇒
用途
※
専用住宅
店舗などの併用住宅
その他
※店舗・併用住宅、商用をご選択の場合、どのような職業職種ですか？
（例：事務所、飲食など）
柱
※
木造
鉄骨
耐火被骨鉄骨
鉄筋コンクリート
その他
（その他の場合）
外壁
※
モルタル
サイディング
ALC版
木板張り
コンクリート
その他 ⇒
延べ床面積
※
ｍ
２
一戸建ての場合：各種の床面積の合計
マンションの場合：専有部分の床面積
建築年数
※
明治
大正
昭和
平成
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
※1980以前建築の場合は長期契約のお引受ができません。
建物の取得価格
※
万円（土地代金を除いた建物のみの価格）
オール電化住宅
※
オール電化住宅ですか？
はい
いいえ
セキュリティー
※
セコムセキュリティーを導入している
その他のセキュリティーを導入している
導入していない
水災補償
※
水災被害の心配はありますか？
はい
いいえ
地震保険
※
地震保険を付帯しますか？
はい
いいえ
その他の情報
住宅ローンの残り年数
※
なし
10年以下 11年以上 ⇒
11年
12年
13年
14年
15年
16年
17年
18年
19年
20年
21年
22年
23年
24年
25年
26年
27年
28年
29年
30年
31年
32年
33年
34年
35年
お見積する保険期間
※
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
14
15
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17
18
19
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29
30
31
32
33
34
35
年間
1
2
3
4
5
6
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8
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30
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32
33
34
35
年間
２種類まで指定できます。
お支払い方法
※
一括
年払い
月払い
保険始期予定
※
平成
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
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31
日
家財の情報
家族構成
世帯主の生年月日
明治
大正
昭和
平成
1
2
3
4
5
6
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10
11
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39
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49
50
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60
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63
64
65
年
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
11
12
月
1
2
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30
31
日
家族構成（世帯主含む）
大人
人 子供
人
家財情報
家財保険をご希望されますか？
はい
いいえ
明記物件
一点で３０万円を超える貴金属・美術品など
あり
なし
※ありの場合具体的に （ダイヤの指輪 ５０万円 など）
明記物件名称
約
万円
お客様情報
※
は必須項目となっております。正確にご記入下さい。
お名前
※
漢字
（例： 愛 太郎）
フリガナ
（全角）
現住所
郵便番号
（例：123-4567 半角）
都道府県
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
長野県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
愛知県
静岡県
山梨県
兵庫県
京都府
滋賀県
大阪府
奈良県
和歌山県
三重県
鳥取県
島根県
山口県
広島県
岡山県
香川県
徳島県
高知県
愛媛県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市町村郡
番地
ご連絡先
※
（例：０１２３−４５−６７８９）
E mail
※
保険の満期更改予約および生命保険証券診断をご希望のお客様
弊社で保険にご契約されているお客様には、契約満了まえに「保険の満期更新手続き」
をご案内しております。更新手続きの希望日がございましたらお知らせ下さい。
またご加入の「生命保険」の加入内容・保険金額などを知りたいなど・・・
生命保険証券診断も実施しております。
下記内容にご記入の上、ご返送ください。
希望の日時
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
11
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月
1
2
3
4
5
6
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9
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12
13
14
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19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
時頃
希望の場所
ご自宅
その他
ご希望
保険に関するお問合わせ
弊社では各種保険の取扱いをしております。
保険料を比較してみたい！ 保険料と保障のバランスは？ など
ご希望の保険をご案内いたします。
自動車保険
その他ご希望をご記入下さい。
傷害保険
医療保険
がん保険
生命保険
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